Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного

На момент поступления:на давящие, сжимающие боли за грудиной иррадиирущие в левую подлопаточную область, длительностью более 5-10 минут, кратковременно купирующийся приемом нитратов, рецидивирующие в течение дня неоднократно, одышку смещенного характера, чувство в замирания сердца, чувство перебоев в работе сердца,на острую слабость, тошноту, рвоту.

На момент курации:на боли в левой подлопаточной области, чувства перебоев в работе сердца, тахикардию

Данных анамнеза:порок сердца был выявлен в 1978- г. Страдает артериальная гипертензией более 10 лет, с подъёмами АД макс. До 180/100 мм рт. ст. Привычное АД 120/80 мм рт. ст. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка выявлена 10 лет назад. Ухудшение с 2016 г. – участилось пароксизмы сердцебиения, наросла одышка, участилась загрудинные боли. По данных ХМ ЭКГ от 15.12.15г- на фоне синусового ритма 2 эпизода короткой ФП. В ФЦССХ дообследована в сентябре 2016 г- на ЭХО-КГ от 14.04.16г. – выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки (толщина2,0 см) с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. В 11.01.2017 г. перенесла операцию: частичная стернотомия. Миоэктомия выводного отдела левого желудочка по Morrow, пластика МК по Альфиери. Реосинтез грудины (от 24.01.2017 г.) 25.08.2017г. обратилась в приемное отделение КЧРКБ, осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. На фоне проводимой терапии приступ ЖКБ купирован, усилилась мерцательная тахиаритмия, осмотрена кардиологом, проведена в БИТ неотложной кардиологии для коррекции медикаментозной (антиаритмической) терапии.

Результатов клинического исследования:

Объективные данные:общеесостояние : тяжелое. Сознание: ясное.Кожные покровы: бледно-розового цвета, наблюдается умеренный акроцианоз. Видимые слизистые оболочки: бледно-розового цвета. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Телосложение: нормостеническая.Пальпация грудной клетки безболезненна, аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах.,хриповнет,ЧДД-17 в мин. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок-пятое межреберье.Границы относительной сердечной тупости: пр.- у пр.кр.гр.,лев.-+1,5 см, верхняя – 3 межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные.Ритм: мерцательная аритмия,ЧСС 120 в мин. Пульс 99 в мин. АД спр.-120/80мм.рт.ст., слев.- 120/75. Пульсация периферическихсосудов: не нарушена. Органы пищеварения: язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий,не вздут,безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Асцита нет. Почки не пальпируются. Диурез адекватный, свободный. Данные ЭКГ: (от 27.08.17.)ЧСС- 136-90 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Мелковолновая мерцательная тахиаритмия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Увеличение левого желудочка. (от 29.08.17г. 15:44) ЧСС- 104-94 в минуту. Сохраняются признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса и фибрилляция (трепетание) предсердий. Несколько уменьшилось тахикардия. Имеет место элевацияRSTcV1 по V4 на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса. (от 29.08.17г. 19:21)ЧСС- ср.-104 в минуту. В динамике уменьшилась элевацияRSTcV1 по V4 (от 30.08.17г. 07:55) ЧСС- 116-85 в минуту. В динамике фибрилляция сменилась трепетанием предсердий, неправильной формы 2:1, 3:1. Уменьшилось элевацияRSTcV1 по V4, полная блокада пучка Гиса. (от 30.08.17г. 16:23) ЧСС- 75 в минуту. Признаки трепетания предсердий 250 в мин., неправильной формы с АВ-блокадой 3:1, 4:1. Сохраняется блокада левой ножки пучка Гиса. (от 31.08.17г. 12:25) ЧСС- 90-85-67 в минуту. Сохраняется неправильная форма трепетание предсердий с АВ провидением 4:1-3:1, с частотой сокращения предсердий – 228 в мин., со средней частотой желудочковых сокращений (ЧЖС)-89 в мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (затруднена диагностика коронарной патологии). (от 31.08.17г. 20:33) Неправильная форма ТП, средняя ЧЖС-65 в мин. (от 01.09.17г.) Неправильная форма ТП, средняя ЧЖС-88в мин. (от 02.09.17г.) Мерцательная аритмия со средней ЧЖС-98 в мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. (от 04.09.17г.) Мерцательная тахиаритмия со средней ЧЖС- 100 в мин. (от 06.09.17г.) Мерцательная аритмия со средней ЧЖС-84 в мин.



Выставлен клинический диагноз:

Основной диагноз:Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (градиент в покое 16 мм. рт. ст., средний градиент 56мм. рт. ст.). Недостаточность митрального клапана 2-3 ст. SAM синдром. Состояние после операции: Миоэктомия выводного отдела левого желудочка Morrow, пластика МК прАльфиери от 11.01.2017 г. Реосинтез грудины от 24.01.2017 г.



Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО-4

Осложнения : ХСН 2А ст., ФК III нарушение ритма в виде мерцание-трепетание предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант

Лечение.

1. Диета № 10гипохелестериновая.

2. Гепарин 2500 ЕД п/к

3. Аспирин 75 мг

4. Амиодорон 200 мг 3 таб в день

5. Спироналактон (верашпирон) 50 мг 1 таб. 1 р/д в 11:00 постоянно

6. Торасемид 10 мг- ½ утром в 07:00

7. Сиднофарм2 мг 1 табл. 3 р/д

8. Омепразол 20 мг 1 капсула 2 р/д

9. Бисепролол 2,5 мг 1 таб. 1 р/д

10. Симвастатин 20 мг 1 р/д

11. Поляризующая смесь (раствор NaCl 0.9%-200 мг. + ра-ор KCl 4%-30 мг. + ра-ор MgSO4 25%-3 мг.) в/в капельно.

12. Эналаприл 2,5 мг.1 табл. 1 р/д вечером

Дневникикурации больного.


klyuch-k-sovershenstvu-lichnosti.html
klyuch-k-uspehu-v-rabote-s-lyudmi.html
    PR.RU™