Клиническая классификация спаечной болезни брюшины

I.Латентная форма.

II. Болевая форма.

· -синдром большого сальника;

· -патологическая фиксация тонкой кишки с развитием рефлекторного энтерита (спастическая фаза);

· -СРТК- спастическая фаза.

Ш. Желудочно-кишечный дискомфорт.

· -абдоминально-ишемическая форма с явлениями тонкокишечного псевдоилеуса;

· -СРТК - атоническая фаза;

· -функциональный долихоколон с развитием толстокишечного псевдоилеуса;

· -вторичный рефлюкс-энтерит.

IV. Хроническая рецидивирующая кишечная непроходимость.

· -субкомпенсированный стеноз тонкой кишки;

· -спаечная деформация толстой кишки).

V. Острая спаечная кишечная непроходимость.

VI. Послеоперационные вентральные грыжи в сочетании с одной из форм болезни.

Несмотря на то, что данная классификация, на наш взгляд, достаточно полно отражает основные причины проявления симптомокомплексов и форм болезни, в клинической практике чаще имеет место сочетание нескольких патогенетических звеньев.

Следует отметить, что при всех формах спаечной болезни имеют место нарушения интрамурального кровообращения, значительно ускоряющие декомпенсацию органа и создающие неблагоприятный фон при любом методе лечения.

Диагностика

Наличие в анамнезе перенесенных операций, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке в сочетании с вышеуказанной симптоматикой дает возможность заподозрить спаечную болезнь. Перед врачом при обследовании таких больных стоят три основные задачи:

1. Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. С помощью комплексного рентгенологического обследования установить факт наличия спаечного процесса в брюшной полости.

3. Определить ведущее патогенетическое звено и выработать тактику дальнейшего консервативного или хирургического лечения.

Весь комплекс обследования необходимо спланировать таким образом, чтобы с помощью современных лабораторных и инструментальных методов по возможности одновременно решать несколько задач.

Современные лабораторные и инструментальные методы обследования, включая гастродуоденофиброскопию, ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию, электроэнтерографию и другие, дают возможность выявить сопутствующую патологию и перейти к основному этапу диагностики.

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики СББ может рассматриваться как начальный этап исследования, помогающий ориентироваться в оценке состояния желудочно-кишечного тракта.Диагностическая ценность метода в этом плане достигает 92%.



Пневмопариетография на фоне искусственного пневмоперитонеума, двойного и тройного контрастирования кишечника позволяет обнаружить фиксацию тонкой кишки, большого сальника, желудка к передней и боковым стенкам брюшной полости.

Проведением пассажа бариевой взвеси по кишечнику при наличии межпетельных спаек выявляются необычное расположение петель, их деформация, ограничение смещаемости, неравномерность просвета, зазубренность контуров кишки, угловая деформация, сближение стенок с затрудненным их разъединением, образование конгломератов. Замедленный пассаж контрастной массы может являться признаком нарушения проходимости по кишечной трубке. Однако в клинике у многих больных имеет место ускоренный пассаж бария до слепой кишки, что связано, по-видимому, с хроническим энтеритом и является косвенным его рентгенологическим признаком. Кроме того, обычная методика пассажа недостаточно информативна для диагностики субкомпенсированных стенозов тонкой кишки. Это связано прежде всего с тем, что жидкая контрастная взвесь легко преодолевает участки даже выраженного сужения благодаря компенсаторной избыточности моторной активности супрастенотических отделов кишки, особенно в начальную компенсаторную стадию болезни, авозникающие наслоения контрастированных петель друг на друга могут значительно затруднять диагностику.

В клинике разработан способ диагностики стенозов тонкой кишки, применяемый у пациентов с симптоматикой частичной кишечной непроходимости, который может быть использован и для дифференциального диагностирования с тонкокишечным псевдоилеусом.

После подготовки кишечника больной выпивает натощак 100 мл жидкой бариевой взвеси, вместе с которой проглатывает желатино-бариевую капсулу диаметром 10 мм, что соответствует половине просвета нормально функционирующей тонкой кишки. Через 2, 4 и при необходимости через 6 часов производится рентгеноконтроль и по отставанию или задержке продвижения капсулы от контрастной взвеси констатируется наличие стеноза тонкой кишки. При отсутствии органических причин, препятствующих пассажу, капсула продвигается в составе бариевой взвеси.Информативность данной методики подтверждена операционными находками в виде резких деформаций с нарушением проходимости кишечной трубки более чем на половину ее просвета.



При нарушенном пассаже капсулы, наличии болевого синдрома и эпизодов псевдоилеуса, связанных с пищевой нагрузкой, требуется обследование с целью выяснения роли сосудистого компонента в генезе указанного симптомокомплекса.

Нитроглицериновый тест, широко применяемый для дифференциальной диагностики абдоминально-ишемического синдрома, в данном случае недостаточно информативен, так как кратковременность действия препарата (20 мин.) не позволяет провести функциональную пробу на протяжении всего периода тонкокишечного пищеварения. С этой целью нами широко применяется компламин (ксантинола никотинат) в дозе 0,3 г вместе с приемом пищи. Препарат, как показали эксперименты, обладает наиболее стабильным и стойким (2 часа) брыжеечным вазодилататорным эффектом. В случае купирования болей и вздутия живота на высоте пищеварения можно говорить о роли нарушения интрамурального кровообращения в генезе энтеральной недостаточности и проводить коррекцию назначением этого же препарата по 1-2 таблетке 3 раза в день курсом до 10 дней.

Следующим важным этапом в диагностике является оценка функционального состояния толстой кишки, фазность изменения которого имеет свои клинические проявления, включая спастические боли и явления толстокишечного псевдоилеуса. Спастическая фаза СРТК кратковременна и, как правило, довольно быстро переходит в дистоническую и атоническую фазы. В эту стадию болезни прием спазмолитиков приводит к относительной нормализации клинической картины, а применение медикаментозной терапии по методике, разработанной в НИИ проктологии МЗ СССР, может значительно улучшить состояние больного.

Мы считаем целесообразным во всех случаях, когда имеются нарушения стула и задержки газов, проводить ирригографию, при которой можно объективно оценить атоническую фазу СРТК с явлениями миогенной дилатации отдельных сегментов и развития функционального долихоколона. Рентгенологическим признаком в данном случае будет отсутствие сократимости или ее снижение на отдельных участках после опорожнения кишечника. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать недостаточность баугиневой заслонки и рефлюкс-энтерит. Отказ от своевременного лечения в эту стадию приводит к развитию морфологических изменений в стенке толстой кишки и значительно обостряет течение болезни. Известные способы диагностики активности колита, основанные на изучении степени экскреции растворимого белка через кишечную стенку, трудоемки и требуют специальной сложной методики. Нами для диагностики активности колита для обоснования фазы заболевания предложен и внедрен экспресс-метод (рацпредложение отраслевого значения № 1072 от 3.03.88).

Больному после очистительной клизмы однократно парентерально (внутримышечно или внутривенно) вводится антибиотик тетрациклинового ряда, обладающий свойствами люминофора (тетрациклин, морфоциклин Б, тетраолеан) в количестве 0,1-0,25 г. Через 1 час производится забор мазка марлевым шариком на палочке из ректосигмоидного отдела кишки (можно во время ректороманоскопии). Выбор времени забора исключает возможность попадания люминофора в составе желчи или с пищевыми массами, даже при ускоренной эвакуации, что составляет минимум 6-8 часов. Таким образом, препарат в просвете толстой кишки в указанные сроки может появиться только путем пропотевания через патологически измененную слизистую. Осмотр мазка проводится в темном помещении в лучах источника ультрафиолетового излучения. Наличие характерного для данного препарата свечения говорит об активности воспалительно-деструктивного процесса кишечной стенки. Гистологические исследования биоптатов у больных при свечении мазка подтвердили объективность экспресс-метода.

Наличие положительного теста говорит о выраженных морфофункциональных нарушениях толстой кишки и диктует необходимость проведения всего комплекса лекарственной терапии, в том числе в плане предоперационной подготовки, реабилитации в послеоперационном периоде.

Заключая данный раздел, необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен на основании тщательного анализа жалоб в сопоставлении с данными пальпации и аускультации живота, дополненных вышеприведенными методами обследования. Это позволит клиницистам выделить ведущее патогенетическое звено в развитии болезни и определить тактику дальнейшего лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при спаечной болезни должна определяться, в первую очередь, характером клинического симптомокомплекса.

При острой спаечной непроходимости кишечника вопрос об экстренном хирургическом лечении в настоящее время решен однозначно.

После разъединения всех спаечных сращений мы, как и многие ведущие школы страны, считаем наиболее целесообразным интубацию тонкой кишки любым из методов.

В случае купирования приступа илеуса более оправдана тактика, включающая полное обследование больного и хирургическую санацию в плановом порядке, не дожидаясь декомпенсации органов желудочно-кишечного тракта и очередного эпизода ОСКН.

При любой форме спаечной болезни необходимо при поступлении больного начать лечение с проведения консервативных мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, восстановление функции кишечника, коррекцию водно-электролитного состава, кислотно-щелочного равновесия, одновременно проводя комплексное обследование.

Показанием для планового хирургического лечения являются все формы спаечной болезни, характеризующиеся упорным течением, сказывающимся на трудоспособности пациентов.

Противопоказанием для плановой операции являются:

1. Сопутствующие тяжелые соматические заболевания с выраженным нарушением функции жизненно-важных органов.

2. Малый срок (до 6 месяцев) с момента последней операции, из-за невозможности манипулировать в брюшной полости при незавершенных процессах рубцевания и воспаления.

3. Наличие активного гнойно-воспалительного процесса передней брюшной стенки в виде лигатурных свищей, абсцессов и инфильтратов.

Сдержанное отношение многих врачей к плановой санации больных СББ обусловлено высоким процентом рецидива болезни. Оперативное вмешательство, бесспорно, провоцирует возобновление, включение основных механизмов спайкообразования - активацию дремлющей инфекции, возникновение обширных десерозированных участков, развитие выраженного стойкого послеоперационного пареза кишечника, обусловленного травматичностью самого вмешательства на фоне функциональной недостаточности и нарушенного кровообращения кишечной трубки. Большинство из применяемых методов профилактики рецидива болезни не воздействуют на все факторы спайкообразования, что,по всей видимости, и обуславливает неудовлетворительные результаты.

Оперативное пособие условно можно разделить на 3 этапа:

I. Основной этап, направленный на устранение спаечных сращений, завершающийся полной ревизией органов брюшной полости.

II. Хирургическая коррекция или удаление измененных спаечным процессом органа или его части, а также выполнение симультанных операций.

III. Интраоперационная профилактика рецидива болезни.

ЭТАП I

1. Иссечение послеоперационного рубца. Оно проводится, как правило, одним блоком с целью удаления старых инфицированных, инкапсулированных лигатур, микроабсцессов, что в значительной степени уменьшает угрозу активизации дремлющей инфекции.

2. Лапаротомия. Данный этап операции выполняется под обязательным контролем пневмоперитонеограммы (в латеропозиции), что снижает риск повреждения фиксированного к передней брюшной стенке органа.

3. Висцеролиз. Самый трудоемкий и кропотливый этап, включающий бережное разъединение всех спаечных сращений, преимущественно острым путем, при необходимости с предварительной гидравлической препаровкой, избегая вскрытия просвета полого органа. Параллельно производится поэтапная ревизия брюшной полости.

ЭТАП II

Данный этап предусматривает несколько вариантов хирургической коррекции органов как самостоятельного, так и их сочетание.

1. Большой сальник. Значительную роль в возникновении спаек играет большой сальник. Поэтому на него в момент операции должно быть обращено особое внимание. Деформированный, с рубцово-воспалительными изменениями или сильно травмированный большой сальник подлежит обязательной субтотальной или тотальной резекции. Опыт показал, что с целью профилактики вовлечения его культей в спаечный процесс их необходимо перитонизировать погружением в полость малого сальника по принципу Такита. При повреждении отдельных прядей целесообразно провести их резекцию по методу Н.Г. Гатауллина и Ш.Х. Ганцева с последующей перитонизацией.

2. Резекция тонкой кишки.Показанием для резекции сегмента являются обширный десерозированный участок стенки кишки при невозможности его ушивания в поперечном направлении; участок кишки с дилатированными, склерозированными стенками, мешковидными эктазиями при полном отсутствии перистальтики даже на фоне интраоперационных методов стимуляции. Оставление таких участков, как правило, приводит в ближайшие сроки к развитию стеноза или ранней кишечной непроходимости. Наличие конгломерата из 2-3 петель хрящевидной плотности, невозможность его разъединения также могут служить показанием для резекции и наложения межкишечного анастомоза.

3. Наложение межпетельных анастомозов. Обходные межпетельные анастомозы могут быть наложены в редких случаях, когда петли кишечника находятся в плотных фиброзных сращениях между собой и с брыжейкой, а настойчивые попытки их разделения грозят неоднократным повреждением со вскрытием просвета кишки. Чаще такие анастомозы могут быть выполнены при острой спаечной непроходимости кишечника в ранние сроки (в первые 6 месяцев после перенесенной операции).

4. Энтеропликация.В практике нередки случаи, когда в спаечный процесс оказывается вовлеченной вся тонкая кишка. В результате освобождения кишки от интимных сращений образуются обширные десерозированные участки на всем ее протяжении, исключающие какую-либо возможность выполнения перитонизации. В подобной ситуации мы пользуемся методикой, разработанной в клинике, в основу которой положен принцип операции Нобля и ряда ее модификаций (пристеночная, чрезбрыжеечная, горизонтальная, вертикальная, полная и частичная энтеропликация).Общими и существенными недостатками для всех используемых способов энтеропликации являются:

1. Образование единого конгломерата петель тонкой кишки с вовлечением в него всей брыжейки делает технически невозможным выполнение повторных реконструктивных операций.

2. Проведение чрезбрыжеечных швов при наличии исходных изменений брыжеечного кровообращения и хронического мезаденита еще в большей степени нарушает питание стенки тонкой кишки и способствует активизации дремлющей инфекции.

3. Фиксация петель к приводящему и отводящему колену тонкой кишки резко нарушает ход перистальтики и усиливает послеоперационный парез кишечника.

Методика выполнения энтеропликации заключалась в нижеследующем. После полного разделения спаечных сращений тонкая кишка от трейцевой связки укладывается поперечными рядами в виде возвращающихся колен от одного до другого боковых каналов. Первый поворот от трейцевой связки ведет влево, чтобы уменьшить дуоденоеюнальный изгиб, а последний - слева на право к илеоцекальному углу. Уложенные петли располагаются впереди восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Без выраженного натяжения фиксируются отдельными узловыми швами в местах изгиба к предварительно скарифицированной париетальной брюшине таким образом, чтобы ширина колен составляла 3-4 см, что исключает образование острых углов перегиба, затрудняющих пассаж кишечного содержимого.

5. Коррекция толстой кишки.При функциональном "мегаколон ", возникшем на почве брюшинных спаек с развитием миогенной дилатации и декомпенсации, может быть рекомендован метод шовно-клеевой пликации наиболее расширенных участков (с использованием клея «Сульфакрилат») как органосохраняющий и позволяющий у большинства больных восстановить функцию сегмента. Способ удобен еще и тем, что одновременно перитонизируются десерозированные участки.

В тех случаях, когда имеется дилатация больше в продольном направлении, чем в поперечном, что чаще происходит с сигмовидной кишкой, и пликация может вызвать стенозирование просвета, производится резекция сигмовидной кишки. Важным моментом является коррекция функции баугиневой заслонки, и она выполняется во всех случаях II-III степени рефлюкса по методике Витебского. При удлиненной брыжейке толстой кишки целесообразно произвести пексию фланга, восстановив нормальные анатомические взаимоотношения.

6. Симультанные операции.У больных СББ выполнение симультанных операций является, как правило, заранее запланированным этапом, реже диктуется операционной находкой и производится во избежание повторных хирургических вмешательств (проксимальная селективная ваготомия, холецистэктомия; дивертикулэктомия, удаление кист яичников, фиброматозных узлов, коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аппендэктомия и др.).

ЭТАП III

Профилактика рецидивов спаечной болезни складывается из мероприятий, выполняемых интраоперационно после завершения первых двух этапов, переходя в противорецидивную программу послеоперационного периода.

1. Контроль тщательного гемостаза после выполнения предыдущих основных этапов. Следует отметить, что гемостаз необходимо проводить только лигатурными и клеевыми методами, исключая электрокоагуляцию в брюшной полости и париетальной брюшины,

2. Перитонизация десерозированных участков. Все десерозированные участки должны быть перитонизированы в обязательном порядке, Однако, как показали экспериментальные исследования, наложение серо-серозных и серозно-мышечных швов значительно ухудшает микроциркуляцию данной зоны, приводит к выпадению фибрина и нарушению фазы своевременного фибринолиза.

В большинстве случаев мы используем перитонизацию медицинским клеем «Сульфакрилат», обладающим антибактериальными и противовоспалительными свойствами; кроме того, индуцируя после полимеризации на своей поверхности отрицательный электрический заряд, он не сорбирует на себе форменные элементы крови.

При грубых, более глубоких повреждениях слоев кишечной стенки используется шовно-клеевой метод, где поверх лигатур также наносилась клеевая пленка. В этих случаях регенерация завершалась под искусственным струпом.

Перспективным направлением является укрытие обширных десерозированных участков кишки лоскутами аутогенной или аллогенной брюшины, поверхность которых специальной обработкой метиленовым синим и гепарином получает антиадгезивные свойства, препятствующие адсорбции фибрина и форменных элементов крови [21].

3. Профилактика послеоперационного пареза кишечника. Тяжесть послеоперационного пареза кишечника при СББ обусловлена, в первую очередь, длительностью и травматичностью хирургического вмешательства, а также исходным нарушением интрамурального кровообращения. Применение традиционных медикаментозных методов у этих больных в расчете на какие-либо механизмы «сверхкомпенсации» зачастую не приводят к желаемым результатам, тем более на фоне преобладающего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде.

От своевременного восстановления моторной функции кишечника во многом зависят результаты хирургического лечения. Поэтому традиционные методы необходимо дополнить комплексом мер, дающих хороший клинический эффект.

Так, стволовая десимпатизация верхней брыжеечной артерии (ДВБА) способствует появлению уже на операционном столе сегментирующей перистальтики, продолжающейся весь ранний послеоперационный период. Кроме того, ДВБА значительно улучшает микроциркуляцию кишечной стенки, ускоряя репаративные процессы. У большинства больных самостоятельное отхождение газов наблюдается уже к концу 2 суток.

Не возможность выполнения операции связано, как правило, с наличием выраженного мезаденита или рассыпным типом магистрального сосуда. В подобных случаях целесообразно выполнение селективной десимпатизации артерий l-го порядка, снабжающих наиболее измененные и травмированные сегменты тонкой кишки или разработанную в клинике химическую денервацию указанных сосудов с помощью введения в паравазальную клетчатку брыжейки раствора медицинского клея «Сульфакрилат», вызывающего при полимеризации обратимую нейродеструкцию.

Продленную перидуральную блокаду также можно считать эффективным способом профилактики и лечения послеоперационного пареза, хотя, на наш взгляд, оказывающим менее стабильное и выраженное действие по сравнению с ДВБА. В литературе хорошо освещены методика и противопоказания для данного метода.

Традиционную медикаментозную терапию целесообразно проводить на фоне брыжеечных вазодилататоров. Экспериментально показано, что допмин в дозе 10-20 мкг/кг/мин. улучшает интестинальный кровоток, существенно не влияя на центральную гемодинамику. Компламин в терапевтической дозировке (25 мг/кг) оказывает стойкий вазодилатирующий эффект на интрамуральные сосуды. Поэтому включение этих препаратов в комплекс мероприятий по профилактике пареза позволяет значительно улучшить моторику кишечника.

Одним из способов борьбы с послеоперационным парезом кишечника является его прямая электростимуляция. Нами с этой целью применяется сердечный электрокардиостимулятор. В конце операции субсерозно при помощи иглы в пилорическом отделе желудка по передней стенке устанавливается активный электрод. Аналогично в переднюю брюшную стенку субсерозноимплантируется индифферентный электрод. Провода от обоих электродов при помощи хирургической иглы выводятся наружучерез все слои передней брюшной стенкив правойбоковой области и подключаются к электрокардиостимулятору. Сеансы стимуляции повторяются 3-4 раза в день до появления устойчивой перистальтики.После чего электродыизвлекаются путем простого вытягивания их за провода.

4. Средства, применяемые для препятствия сближения серозных оболочек. Завершив манипуляции в брюшной полости, приступают к системе мероприятий, занимающих ведущее место в профилактике рецидива болезни.

При наличии незначительных спаечных сращений, синдрома приросшего сальника, относительно малой травматизации серозных поверхностей хорошо зарекомендовал себя метод, описанный Н. Г. Гатауллиным (1978). В брюшной полости оставляется тонкая полихлорвиниловая трубка, через которую после наложения швоввводится 125 мг гидрокортизона, разведенного в 125 мл 0,25 % раствора новокаина. Вслед за этим инсуфлируется до 1000 мл кислорода. Последующие дни процедура повторяется с убыванием дозы кортикостероида.

При длительной травматичной операции, обусловленной обширностью спаечных сращений, особенно париетальной брюшины, ввиду угрозы развития послеоперационного пареза, хорошо себя зарекомендовал метод «фартучной защиты», дающий наименьший процент рецидива болезни.

В конце операции, перед зашиванием лапаротомной раны выкраивается полиэтиленовая пленка толщиной 30-40 мк (ГОСТ 64-147-82, ОСТ 03-54-82), несущая и индуцирующая на своей поверхности отрицательный электрический заряд. Форменные элементы крови, фибриноген в брюшной полости заряжены одноименно, и взаимное отталкивание обеспечивает их «скатывание» по пленке вместе с экссудатом через контрапертуру. Пленка устанавливается, расправляется рукой для придания нужного положения, чтобы прикрыть все травмированные участки, прилежащие друг к другу, а затем фиксируется съемными швами через все слои брюшной стенки на марлевых подкладках. Свободный суженный и удлиненный конец пленки выводится через дополнительный разрез (контрапертуру) в отлогом месте брюшной полости и остается в кармане подкожной клетчатки. Экссудат собирается в емкость с помощью вакуумдренажа.

Из отдельного прокола вставляется микроирригатор типа подключичного катетера, через который на 1,2, 3-и сутки после операции вводится по 125 мг гидрокортизона на 100 мл 0,25% раствора новокаина и 400,0 раствора Рингера. После полного восстановления моторной функции кишечника (обычно 2-5 сутки) производится удаление пленки. Контрапертура затягивается провизорно наложенными ранее швами, затем накладывается через микроирригатор пневмоперитонеум по обычной методике (1000-1200 мл). Наличие газового пузыря является логическим продолжением принципа разобщения органов, так как процесс эпителизации не заканчивается полностью к моменту удаления пленки, что было установлено контрольными эндоскопическими исследованиями у больных. Выполнение пневмоперитонеума на 4-5-й день на фоне восстановленной перистальтики не сопровождается резким повышением внутрибрюшного давления, дыхательными нарушениями, и газовый пузырь преимущественно локализован в мезогастрии.

5.Профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и передней брюшной стенки.

Наличие дремлющей рубцовой лигатурной инфекции, мезаденита делают реальной угрозу развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, что может свести на нет все старания хирурга.

Хорошие результаты достигнутыпри использованиихирургического шовного материал с пролонгированными антибактериальными свойствами, что создает максимальную локальную концентрацию антибиотика в наиболее опасной зоне на сроки до 10-12 дней.

При выраженном подкожно-жировом слое необходимо применять вакуум-дренирование подкожной клетчатки. Наличие мезаденита, а также вскрытие кишечного просвета во время операции являются показанием для назначения больным антибактериальных препаратов широкого спектра парентерально и добавления антибиотика в применяемый раствор для внутрибрюшинного введения. Подобный подход к профилактике позволил снизить процент гнойно-воспалительных осложнений у больных СББ в 10 раз, а при ПВГ с 20,5 до 3%.


klinicheskie-protokoli-rcrz-astana-2014.html
klinicheskie-proyavleniya-dizenterii-v-zavisimosti-ot-vida-vozbuditelya.html
    PR.RU™